Polisvoorwaarden basisverzekeringen vanaf 1 januari 2026

Wanneer je zorg nodig hebt, wil je natuurlijk ook weten of De Friesland deze zorg vergoedt. Dit kun je daarom gemakkelijk in de verzekeringsvoorwaarden en op onze website opzoeken. Heb je toch nog vragen? Onze medewerkers helpen je graag verder.

Het is belangrijk vooraf te weten of er sprake is van een eigen bijdrage voor jouw behandeling en of de geneesmiddelen of hulpmiddelen die je nodig hebt door jouw verzekering worden vergoed. De vergoeding van specifieke behandelingen en middelen kun je vinden in deze voorwaarden. Ook vind je hier of er bepaalde voorwaarden aan de behandelaar worden gesteld.

Wil je weten of jouw voorgeschreven medicijnen door De Friesland worden vergoed? Noteer dan de naam en registratienummer (ZI-nummer c.q. KNMP- nummer) van het medicijn en neem contact op met onze afdeling Klantcontact. Zij kunnen je vertellen of jouw medicijn wel of niet vergoed wordt, of er een eigen bijdrage voor dit medicijn is die je zelf dient te betalen, en of er een machtiging voor dit medicijn nodig is.

Zoek je informatie over zorgaanbieders waar De Friesland een overeenkomst mee heeft gesloten? Deze vind je op onze website. In onze Zorgzoeker kun je een keuze maken voor het soort zorgaanbieder en woonplaats.

Per zorgaanbieder zijn er soms grote verschillen in de wachttijden voor zorg. Als je te maken krijgt met een lange wachttijd gaat De Friesland, als je dat wilt, voor jou op zoek naar een andere zorgaanbieder waar je sneller geholpen kunt worden. Dit kan in jouw regio zijn, maar ook daarbuiten. Wil je van deze service gebruikmaken, dan kun je contact opnemen met een wachtlijstcoördinator van De Friesland. Dit kan via onze website of telefonisch via telefoonnummer (058) 291 33 00.

De verzekering wordt door jou als verzekeringnemer aangegaan op grond van een volledig en naar waarheid ingevuld en ondertekend of online ingevuld aanvraagformulier.

Wij schrijven je niet in zolang het adres dat je hebt opgegeven niet in de Basisregistratie personen (BRP) voorkomt of afwijkt van het adres waaronder je in de BRP staat ingeschreven. Dit geldt niet als een van de volgende situaties van toepassing is:

1. jij hebt of de verzekeringnemer heeft een verklaring van de werkgever of een salarisafschrift overgelegd waaruit blijkt dat je loonbelasting bent verschuldigd in verband met werkzaamheden in loondienst, verricht in Nederland of op het continentaal plat als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg. In deze verklaring dient de ingangsdatum van de dienstbetrekking te staan en de verklaring of het salarisafschrift mogen niet ouder zijn dan één maand;
2. de verzekeringnemer heeft een verklaring van de Sociale Verzekeringsbank overgelegd waaruit blijkt dat je verzekerd bent ingevolge de Wet langdurige zorg; of
3. jou kan redelijkerwijs niet worden verweten dat het adres dat je hebt opgegeven niet in de BRP voorkomt of afwijkt van het adres waaronder je in de BRP staat ingeschreven.

Ingangsdatum verzekering

De ingangsdatum van de verzekering is de dag waarop De Friesland de aanvraag heeft ontvangen. Deze datum wordt op het polisblad vermeld. In afwijking van deze hoofdregel geldt het volgende:

1. Mochten er onduidelijkheden zijn, bijvoorbeeld over de verzekeringsplicht van de te verzekeren persoon, dan kan dit gevolgen hebben voor de ingangsdatum van de verzekering. De Friesland zal je dan eerst om aanvullende informatie vragen. De verzekering gaat in dat geval in op de dag dat De Friesland alle benodigde informatie heeft ontvangen.
2. Wanneer je op het moment waarop we je aanvraag hebben ontvangen nog bij een andere zorgverzekeraar verzekerd bent, dan kan de verzekering op jouw verzoek op een later tijdstip ingaan.
3. Als de zorgverzekering is ingegaan binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, dan gaat deze in met terugwerkende kracht per de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan. Je bent over deze periode premie verschuldigd.
4. Als de zorgverzekering is afgesloten binnen een maand nadat een eerdere zorgverzekering met ingang van 1 januari of wegens het ten nadele van de verzekerde wijzigen van de voorwaarden door opzegging is geëindigd, dan gaat deze in met terugwerkende kracht per de dag waarop de eerdere zorgverzekering is beëindigd.

Wat je verder moet weten

1. De verzekeringnemer kan de aanmelding zonder opgave van reden binnen veertien dagen na ontvangst van het polisblad, of na ter beschikkingstelling van het polisblad via Mijn De Friesland, ongedaan maken. Dit kan via Mijn De Friesland, per brief of telefonisch. De verzekering wordt dan met terugwerkende kracht ontbonden.
2. Als het CAK jou bij De Friesland heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet, kun je de verzekering beëindigen binnen twee weken vanaf de datum waarop het CAK jou van de verzekering in kennis heeft gesteld. Je moet dan wel aantonen dat je binnen de periode genoemd in artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet via een andere zorgverzekering bent verzekerd.
3. Als de zorgverzekering ingaat in de loop van het jaar, dan wordt deze aangegaan voor de rest van dat kalenderjaar.
4. De Friesland is niet verplicht een zorgverzekering af te sluiten als een eerdere zorgverzekering bij De Friesland is opgezegd of ontbonden wegens opzettelijke misleiding, fraude of enige andere vorm van wanprestatie jegens De Friesland of het niet betalen van de premie. Dit geldt voor een periode van vijf jaar onmiddellijk na beëindiging van de zorgverzekering.
5. Je ontvangt een polisblad in een door De Friesland vast te stellen vorm dat geldt als bewijs van de tussen jou als verzekeringnemer en De Friesland gesloten verzekeringsovereenkomst. Jaarlijks informeren wij je over de wijzigingen in de verzekering en de nieuwe premie (voor jou en je medeverzekerden). Je ontvangt hiervoor een (gezins)polisblad. Daarnaast stellen wij jaarlijks de polisbladen beschikbaar via Mijn De Friesland. Als je een voorkeur voor communicatie per post hebt aangegeven, ontvang je een nieuw polisblad wanneer er wijzigingen in de polis worden doorgegeven.
6. Je ontvangt ook een zorgpas van ons. Deze ontvang je digitaal, tenzij je ons om een fysieke zorgpas vraagt. Het polisblad of de zorgpas toon je aan de zorgverlener bij het inroepen van zorg. Daarna bestaat recht op zorg volgens deze polisvoorwaarden.
7. Voor het verwerken van je persoonsgegevens is de BRP bepalend.

Het opzeggen van de verzekering

je mag als verzekeringnemer je zorgverzekering elk jaar uiterlijk op 31 december opzeggen. Als je tijdig opzegt, eindigt je zorgverzekering per 1 januari daaropvolgend. Je ontvangt hiervan van ons een bevestiging. Zeg je de zorgverzekering niet op, dan verlengen wij de zorgverzekering stilzwijgend, steeds voor de duur van één jaar. Het opzeggen kan op de volgende manieren plaatsvinden:

1. door gebruik te maken van de gezamenlijke opzegservice van de verzekeraars. Deze houdt in dat als je uiterlijk 31 december een zorgverzekering sluit voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens jou bij ons de zorgverzekering opzegt. Als je niet van deze service gebruik wilt maken, moet je dat kenbaar maken op het in te vullen aanvraagformulier van je nieuwe zorgverzekeraar;
2. door jou als verzekeringnemer. Je moet dan uiterlijk 31 december opzeggen. Opzeggen kan via Mijn De Friesland, per brief of telefonisch.

Wat je verder moet weten

1. De verzekering eindigt automatisch op het tijdstip dat jouw verzekeringsplicht eindigt.
2. Bij overlijden eindigt de verzekering automatisch de dag na het overlijden. Om de verzekering te kunnen beëindigen, moet De Friesland binnen 30 dagen na het overlijden hierover geïnformeerd worden.
3. De verzekering eindigt automatisch als De Friesland ten gevolge van wijziging of intrekking van zijn vergunning geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren. In dat geval stelt De Friesland de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat de zorgverzekering eindigt hiervan op de hoogte. Hierbij vermeldt De Friesland de reden en de datum van beëindiging.
4. De verzekering eindigt automatisch als De Friesland zijn werkgebied wijzigt en je daardoor buiten het werkgebied van De Friesland komt te wonen. In dat geval stelt De Friesland de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat de zorgverzekering eindigt hiervan op de hoogte. Hierbij vermeldt De Friesland de reden en de datum van beëindiging.
5. Als verzekeringnemer kun je tussentijds de verzekering van de verzekerde voor wie je als verzekeringnemer handelt opzeggen, als deze een andere zorgverzekering heeft afgesloten. De opzegging gaat in per de datum waarop de andere zorgverzekering is ingegaan. Voorwaarde is dan wel dat de opzegging De Friesland voorafgaand aan die ingangsdatum heeft bereikt. Als De Friesland de opzegging later ontvangt, wordt de verzekering bij De Friesland beëindigd op de eerste dag van de tweede maand volgend op de dag waarop de opzegging is ontvangen.
6. De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband. Dit kan alleen als de reden van opzegging een overstap van het ene collectief contract in verband met het dienstverband naar het andere collectief contract in verband met het dienstverband betreft. De verzekeringnemer kan de oude zorgverzekering met ingang van de dag van beëindiging van het oude dienstverband opzeggen, tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht en gaan beide in per de eerste van dezelfde kalendermaand.
7. Nadat De Friesland jou als verzekeringnemer heeft aangemaand tot betaling van een of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie, kun je gedurende de tijd dat de verschuldigde premie, rente en incassokosten niet zijn voldaan de zorgverzekering niet opzeggen. Dit geldt niet wanneer De Friesland de zorgverzekering of de dekking van de zorgverzekering heeft geschorst of opgeschort of wanneer De Friesland je binnen twee weken te kennen geeft de opzegging te bevestigen.
8. Als het CAK jou bij De Friesland heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet, kun je de verzekering niet opzeggen gedurende de eerste twaalf maanden vanaf de ingangsdatum van de verzekering.
9. De Friesland kan jouw verzekering per de ingangsdatum beëindigen als het CAK jou bij De Friesland heeft verzekerd op grond van artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet en achteraf blijkt dat je niet verzekeringsplichtig was.
10. Als wij vanwege voor ons belangrijke redenen besluiten een basisverzekering niet langer aan te bieden, mogen wij eenzijdig deze basisverzekering beëindigen per de datum waarop wij deze uit de markt halen.
    
    

Bewijs van einde zorgverzekering

Als de verzekering eindigt, krijg je van De Friesland een ‘bewijs van einde zorgverzekering’. Op dit bewijs wordt de volgende informatie vermeld:

1. naam, adres, woonplaats en Burgerservicenummer van de verzekerde;
2. naam, adres en woonplaats van de verzekeringnemer;
3. naam, adres, woonplaats van de zorgverzekeraar;
4. de dag waarop de zorgverzekering eindigt;
5. of voor jou op die dag een eigen risico gold en zo ja met ingang van welke ingangsdatum, voor welk bedrag en de in verband daarmee verleende korting;
6. de reden van de beëindiging van de verzekering.

Overname machtiging door nieuwe zorgverzekeraar

Heb je een geldende machtiging en stap je over naar een andere zorgverzekeraar? Dan neemt je nieuwe zorgverzekeraar de medische beoordeling over en heb je recht op de betreffende zorg volgens de bij jouw nieuwe verzekeraar geldende verzekeringsvoorwaarden.

Heb je een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging zoals bedoeld in artikel 3.21 Verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleging) en stap je over naar een andere zorgverzekeraar? Dan neemt de nieuwe zorgverzekeraar de nog geldende toekenningsverklaring over. Ook het aantal uren voor verpleging en verzorging neemt je nieuwe verzekeraar over, volgens de geldende indicatie. De hoogte van de vergoeding voor deze uren kan bij jouw nieuwe zorgverzekeraar anders zijn, omdat iedere zorgverzekeraar eigen tarieven hanteert. Wij adviseren je daarom de toekenningsverklaring te bewaren zolang deze geldig is. Je nieuwe zorgverzekeraar kan hier om vragen.

1. Voor zover op grond van deze verzekeringsvoorwaarden de toestemming van De Friesland, een verwijzing of een voorschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak op zorg of vergoeding van kosten als aan die eisen is voldaan voordat je van de desbetreffende zorg gebruikmaakt.
2. Recht op zorg of diensten, of recht op vergoeding van de kosten daarvan, bestaat alleen als je naar een zorgaanbieder gaat die aan de eisen voldoet zoals vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden. De Friesland kan jou echter toestemming verlenen voor rekening van De Friesland gebruik te maken van een zorgaanbieder met een andere kwalificatie dan in deze verzekeringsvoorwaarden is vermeld. Deze toestemming moet De Friesland jou dan voorafgaand aan de behandeling hebben verleend.
3. De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en (bij het ontbreken van een zodanige maatstaf) door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
4. Je hebt recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover je daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.
5. De vraag of je behoefte hebt aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst, wordt uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.
6. Je hebt geen recht op zorg of diensten die kunnen worden bekostigd op grond van een ander wettelijk voorschrift dan de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering.

Voorwaardelijk toegelaten zorg

Ook zorg en/of diensten die (nog) niet aan de in artikel 2.7.1 onder c. genoemde criteria voldoen kunnen onder voorwaarden als verzekerde zorg worden toegelaten. De volgende zorg is voorwaardelijk toegelaten:

1. tot 1 januari 2027 combinatiebehandeling van cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie bij patiënten met zowel maagcarcinoom als synchrone buikvliesmetastasen of tumorpositief buikvocht, voor zover je deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1°;
2. tot 1 januari 2029 hypertherme intraperitoneale chemotherapie toegevoegd aan primaire debulking bij patiënten met stadium III ovariumcarcinoom, voor zover je deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1°;
3. tot 1 januari 2027 nusinersen voor de behandeling van patiënten met 5q spinale spieratrofie die 9,5 jaar en ouder zijn, voor zover je deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1° en 2°;
4. tot 1 april 2027 blaasinstillatie met blaasspoelvloeistoffen met chondroïtinesulfaat of hyaluronzuur- voor de behandeling van patiënten met blaaspijnsyndroom met niet transurethraal behandelbare Hunnerse laesies voor zover je deelneemt aan onderzoek naar deze zorg zoals hieronder genoemd onder 1° en 2°.

Second Opinion

Je hebt recht op een second opinion voor diagnostiek en behandeling die onder de dekking van deze verzekering vallen. De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg zoals reeds besproken met de eerste behandelaar. Je moet vervolgens met de second opinion terugkeren naar de oorspronkelijke behandelaar, die de regie over de behandeling houdt. Je krijgt een second opinion niet vergoed als deze gericht is op en gevolgd wordt door een behandeling die niet onder de dekking van deze verzekering valt.

De Alles Verzorgd Polis en Zelf Bewust Polis gaan uit van aanspraak op zorg (in natura). Zorg in natura betekent dat je recht hebt op zorg.

De Friesland maakt afspraken met zorgaanbieders over prijs, kwaliteit, toegankelijkheid en toegangstijden en de rekening gaat rechtstreeks naar De Friesland. Als je gebruikmaakt van de zorg of diensten van een gecontracteerde zorgaanbieder, dan betaalt De Friesland 100% van de kosten. Er kan voor sommige vormen van zorg wel een eigen risico en/of een eigen bijdrage gelden.

Als wij een contract hebben gesloten met een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC), dan betekent dat niet altijd dat wij dat hebben gedaan voor alle zorg en/of alle behandelingen die het ziekenhuis of het ZBC verleent. Het kan ook betekenen dat wij alleen een contract met een ziekenhuis of een ZBC hebben voor een bepaalde behandeling of een aantal behandelingen.

Voor enkele gecontracteerde zorgaanbieders geldt een omzetplafond. Dit betekent dat wij met deze zorgverleners een maximumbedrag hebben afgesproken dat in een kalenderjaar gedeclareerd mag worden. Als dit maximumbedrag is bereikt en de zorg nog niet is gestart, kan het voorkomen dat je niet meteen bij de gecontracteerde zorgaanbieder van je keuze terecht kunt. In dat geval kun je ervoor kiezen om op de wachtlijst van de betreffende zorgaanbieder te worden geplaatst. Wil je meteen worden geholpen, dan kun je contact opnemen met onze wachtlijstbemiddeling (zie artikel 1.2.5 Wachtlijstbemiddeling). Samen met jou zoeken wij dan naar een passende oplossing. Via de Zorgzoeker op onze website kun je terugvinden met welke zorgverleners wij een omzetplafond hebben afgesproken.

Je kunt ook kiezen voor zorgaanbieders waarmee De Friesland geen overeenkomst heeft gesloten. In hoofdstuk 3 Inhoud van de verzekering is bij de verschillende vormen van zorg vermeld op welke vergoeding je in dat geval recht hebt.

Hardheidsclausule

Wil je naar een zorgverlener zonder contract? Maar vind je het bedrag dat je zelf moet betalen een belemmering om naar deze zorgverlener te gaan? Dan is er mogelijk sprake van een hinderpaal. Je kunt bij ons een schriftelijk verzoek indienen om de lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te verhogen. Geef dan bij ons aan dat je een beroep doet op het hinderpaalcriterium en waarom je vindt dat er in jouw situatie sprake is van een belemmering. Wij vertellen je binnen vier weken of wij een hogere vergoeding kunnen bieden.

Als de benodigde zorg in natura naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd dan heb je recht op de zorgbemiddeling van De Friesland. Maatstaf voor het begrip ‘tijdig’ zijn de zogenaamde Treeknormen (notitie Streefnormstelling wachttijden). Je vindt deze ook op onze website. Als je in het kader van wachtlijstbemiddeling toestemming ontvangt om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, worden de kosten van de zorg na het indienen van de nota vergoed.

Als er sprake is van acute zorg (zorg die plotseling en onverwacht noodzakelijk is en niet kan worden uitgesteld) en je hebt gebruikgemaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan heb je recht op vergoeding van de kosten tot maximaal het tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum)tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de kosten tot maximaal het bedrag dat gebruikelijk is in de Nederlandse marktomstandigheden (marktconform tarief). Als deze situatie zich in het buitenland voordoet dien je zo spoedig mogelijk en zo mogelijk vooraf contact op te nemen met de De Friesland Alarmcentrale door Eurocross. In artikel 2.7.10 kun je meer informatie over de vergoeding vinden.

De Friesland mag in alle gevallen de kosten van zorg of overige diensten rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen. Je hebt dan geen recht meer op betaling van deze kosten aan jou zelf.

Het komt soms voor dat wij aan de zorgverlener of zorginstelling meer betalen dan waarop je volgens de verzekeringsovereenkomst recht hebt. Dit gebeurt bijvoorbeeld als je zelf een deel van het bedrag moet betalen vanwege een eigen bijdrage of eigen risico. Je (verzekeringnemer) moet dan geld aan ons terugbetalen.

Als je volgens deze verzekeringsvoorwaarden een eigen bijdrage bent verschuldigd, dan wordt die eigen bijdrage:

1. door de zorgaanbieder aan jou in rekening gebracht als De Friesland de kosten van zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder voldoet of;
2. in mindering gebracht op de vergoeding als De Friesland de vergoeding aan jou betaalt of;
3. bij jou (verzekeringnemer) geïnd zoals aangegeven in artikel 2.7.7 van deze voorwaarden.

Als een overeenkomst tussen De Friesland en een zorgaanbieder wordt beëindigd en je op het moment van beëindiging zorg van deze zorgaanbieder ontvangt, blijft De Friesland de lopende behandeling vergoeden.

Als je in Nederland woont, heb je ook aanspraak op zorg van een door De Friesland gecontracteerde zorgaanbieder of instelling buiten Nederland. Als je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder buiten Nederland gaat, heb je recht op vergoeding van de kosten tot maximaal het bedrag waarop je recht zou hebben als de zorg was verleend binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Wonen of verblijven in een verdragsland

Als je woont of verblijft in een ander EU/EER-land dan Nederland of in een verdragsland, dan heb je naar keuze:

1. aanspraak op medisch noodzakelijke zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening 883/2004 of het desbetreffende verdrag;
2. aanspraak op zorg in natura door een zorgaanbieder die door De Friesland in het woonland of in het land van tijdelijk verblijf is gecontracteerd of die een samenwerkingsverband heeft met een ziekenhuis in het buitenland waarmee De Friesland een contract heeft. De specialist van het gecontracteerde ziekenhuis blijft je hoofdbehandelaar, maar laat een diagnostisch deel van de behandeling uitvoeren bij een andere zorginstelling.
   Als je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder buiten Nederland gaat, heb je recht op vergoeding van de kosten tot maximaal het bedrag waarop je recht zou hebben als de zorg was verleend binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit geldt ook als je in een ander EU/EER-land of verdragsland woont en tijdelijk woont of verblijft in Nederland of een ander EU/EER-land of verdragsland.

Wonen of verblijven in een niet-verdragsland

Woon of verblijf je in een land dat geen EU/EER-land of verdragsland is, dan heb je recht op vergoeding van kosten van zorg van een niet door De Friesland gecontracteerde zorgaanbieder of zorginstelling. De vergoeding bedraagt maximaal het bedrag waarop je recht zou hebben als de zorg was verleend binnen Nederland door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Vergoeding als zorg niet (tijdig) in Nederland beschikbaar is

Je hebft recht op volledige vergoeding van de kosten:

1. als je toestemming van De Friesland hebt ontvangen om naar een met name genoemde niet-gecontracteerde zorgaanbieder in het buitenland te gaan in het kader van wachtlijstbemiddeling;
2. als de zorg in Nederland niet voorhanden is en voorafgaande toestemming is verleend door De Friesland.

Vooraf toestemming nodig

Voor zorg in het buitenland is vooraf toestemming nodig. Dit geldt voor:
a. Planbare zorg met een opname van minimaal 1 nacht in een niet gecontracteerd ziekenhuis of niet gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum;
b. Dure geneesmiddelen:
1. Een behandeling met medicatie die meer dan € 1.000 per toediening kost in een niet gecontracteerd erkend ziekenhuis of niet gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum;
2. Een verstrekking van medicatie door een niet gecontracteerde apotheek, een niet gecontracteerd erkend ziekenhuis of een niet gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum waarbij de kosten van de medicatie meer dan € 1.000 per maand bedragen;
c. Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder;
d. IVF, ICSI, andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen of invriezen van eicellen in ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum;
e. Overige aanspraken en vergoedingen uit de basisverzekering, voor zover volgens de voorwaarden de toestemmingsvereiste ook al voor zorg in Nederland geldt.

De zorg die in het buitenland wordt betrokken dient altijd te voldoen aan de Nederlandse wet- en regelgeving en aan (de criteria van) de stand van de wetenschap en praktijk, zoals deze in Nederland geldt.
Toestemming kun je online aanvragen via het aanvraagformulier op onze website. Je kunt dit aanvraagformulier ook telefonisch bij ons opvragen.

Alarmservice

Als je medisch noodzakelijke zorg nodig hebt die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot terugkeer naar het woonland (spoedeisende zorg), dan moet je dit met spoed en zo mogelijk vooraf (laten) melden aan de De Friesland Zorgverzekeraar Alarmcentrale door Eurocross. Deze coördineert de zorg. Ook kun je informatie krijgen over de vergoeding van de zorg. De alarmservice is dag en nacht, zeven dagen per week bereikbaar via het internationale toegangsnummer gevolgd door het landnummer van Nederland (31), het kengetal zonder 0(58) en het nummer van de alarmcentrale (212 02 12). Vanuit bijvoorbeeld Frankrijk luidt het nummer: 00 31 58 212 02 12.

Omrekenkoers

De vergoeding van de verzekerde kosten vindt plaats in euro’s volgens de dagelijkse omrekenkoers zoals gepubliceerd door de Europese Centrale Bank. Wij hanteren de koers die gold op de factuurdatum. De vergoeding waar je recht op hebt, betalen wij altijd aan jou (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Dit moet een rekeningnummer (IBAN) zijn van een bank die in Nederland gevestigd is.

Je hebt recht op (vergoeding van) de verzekerde zorg, voor zover gemaakt tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum van levering, en niet de datum waarop de nota is uitgeschreven. Als het gaat om een nota van een DBC (diagnose behandeling combinatie) waarmee een begin is gemaakt voor de einddatum van de verzekering, worden de kosten geacht te zijn gemaakt in de periode waarin de verzekering van toepassing was. Als de nota betrekking heeft op een DBC waarmee is begonnen voor de datum van ingang van de verzekering, worden de kosten hiervan niet vergoed.

Is de behoefte aan zorg het gevolg van één of meer terroristische handelingen? Dan kan het zijn dat je recht hebt op een deel van deze zorg. Dit gebeurt als heel veel verzekerden een beroep doen op hun zorgverzekering als gevolg van één of meer terroristische handelingen. Elke verzekerde krijgt dan slechts een percentage vergoed. Dus: is de totale schade (ontstaan door terroristische handelingen) die in een kalenderjaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarvoor de Wet op het financieel toezicht (Wft) geldt naar verwachting hoger dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar? Dan heb je alleen recht op zorg tot een percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. Dit percentage is voor alle verzekeringen gelijk en wordt bepaald door de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden NV (NHT). De exacte definities en bepalingen bij deze aanspraak staan in het clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Deze clausule en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims maken deel uit van deze polis. Je kunt het protocol vinden op nht.vereende.nl. Het clausuleblad kun je vinden op onze website of kun je bij ons opvragen. Het is mogelijk dat wij na een terroristische handeling een aanvullende betaling ontvangen. Deze mogelijkheid bestaat op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet. Je hebt dan recht op een aanvullende vergoeding zoals bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet.

Je hebt geen recht op vergoeding van:

1. de eigen bijdrage die je bent verschuldigd op grond van de Wlz;
2. de kosten van alternatieve geneeswijzen;
3. laboratorium- en/of röntgenonderzoek, als dit onderzoek is aangevraagd door een zorgverlener die op dat moment in de rol van alternatief of complementair arts werkt.
4. declaraties als gevolg van keuringen, attesten en griep- en andere vaccinaties, tenzij in deze voorwaarden anders is bepaald;
5. sancties opgelegd door zorgaanbieders, bijvoorbeeld het doorberekenen van niet nagekomen afspraken of het door de zorgaanbieder berekenen van rente wegens het niet tijdig betalen van een nota;
6. schade veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf;
7. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg voor een vrouwelijke verzekerde van 43 jaar of ouder, tenzij er sprake is van een IVF-poging die is begonnen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt;
8. zorg of diensten die zijn uitgevoerd door jou zelf. Voor zorg of een dienst geleverd door jouw partner, gezinslid en/of familielid in de eerste en tweede graad dienen wij je vooraf toestemming te geven, als je deze zorg of dienst ook bij ons wilt declareren. Wij geven alleen toestemming in uitzonderlijke gevallen. Er is sprake van een uitzonderlijk geval als je kunt aantonen dat het noodzakelijk is dat de zorg of dienst uitgevoerd moet worden door een familielid en niet door een andere zorgverlener kan worden uitgevoerd. Je hoeft geen toestemming te vragen wanneer de zorg wordt geleverd in het kader van een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging;
9. vormen van zorg of overige diensten die op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015 of mogelijke andere wettelijke voorschriften voor vergoeding in aanmerking komen. De aard van de zorgbehoefte bepaalt uit welke wet je de zorg vergoed krijgt. Als er onduidelijkheid bestaat over de aanspraak, houden wij ons het recht voor om met alle betrokken partijen (zoals jij, CIZ, gemeente, zorgverlener, mantelzorger) in gesprek te gaan, om te bepalen uit welke wet of voorziening recht op zorg bestaat. De aanspraak onder de basisverzekering eindigt wanneer de zorg kan worden bekostigd vanuit de Wlz.

Het verplichte eigen risico is het bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, genoemd in hoofdstuk 3 Inhoud van de verzekering van deze verzekeringsvoorwaarden, dat verplicht voor jouw rekening blijft. Voor verzekerden van achttien jaar of ouder geldt een verplicht eigen risico van € 385,- per kalenderjaar.

Het vrijwillige eigen risico is het met jou als verzekeringnemer overeengekomen bedrag per kalenderjaar aan kosten van zorg of overige diensten, genoemd in hoofdstuk 3 Inhoud van de verzekering van deze verzekeringsvoorwaarden, dat je naast het verplichte eigen risico voor eigen rekening neemt. Als je kiest voor een vrijwillig eigen risico, ontvang je van De Friesland een premiekorting. Je kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,-.

Wijziging vrijwillig eigen risico

Je kunt het vrijwillige eigen risico jaarlijks per 1 januari wijzigen. Je moet de wijziging uiterlijk op 31 december van het voorafgaande kalenderjaar aan De Friesland doorgeven.

Zowel het verplichte als het vrijwillige eigen risico zijn niet van toepassing op de kosten van:

1. verloskundige zorg, kraamzorg, NIPT en invasieve diagnostiek (bijv. vlokkentest en vruchtwaterpunctie). Hiermee samenhangende kosten, zoals geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek (in andere gevallen dan in het kader van de NIPT en invasieve diagnostiek) of ziekenvervoer tellen wel mee voor het eigen risico;
2. het gebruik van zorg zoals huisartsen die bieden, inclusief preventieve voetzorg bij verhoogd risico op voetulcera en de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Wel onder het eigen risico vallen de kosten van:
   • geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen als bedoeld in artikel 3.8.5 Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen;
   • door de huisarts aangevraagd laboratorium- en functieonderzoek, als dat onderzoek onder de dekking van deze verzekering valt, elders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht;
3. zorg aan de donor na afloop van een periode van dertien weken of, in geval van een levertransplantatie, een half jaar, na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor voor selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest. De zorg moet verband houden met die opneming;
4. vervoer van de donor als bedoeld in artikel 3.17 Transplantaties van weefsels en organen, Inhoud zorg, onder e. en f., als de donor een zorgverzekering heeft afgesloten;
5. hulpmiddelen die in bruikleen worden verstrekt;
6. zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (ketenzorg);
7. verpleging en verzorging zonder verblijf als bedoeld in artikel 3.21 Verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleging);
8. de medicatiebeoordeling chronisch gebruik van receptgeneesmiddelen uitgevoerd door een hiervoor door ons gecontracteerde apotheek;
9. zorg bij stoppen-met-rokenprogramma (gedragsmatige ondersteuning en medicatie) als bedoeld in artikel 3.24 Zorg bij Stoppen-met-rokenprogramma.
10. zorg of overige diensten die in een bepaald kalenderjaar zijn gemaakt, maar waarvan wij de nota’s pas na 31 december van het daaropvolgende kalenderjaar ontvangen. Als het aan jou te wijten is dat de rekening niet voor die dag is ingediend, vallen de kosten wel onder het eigen risico;
11. inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Met inschrijvingskosten bedoelen wij:
    1. het bedrag dat een huisarts of instelling die huisartsenzorg verleent rekent om jou als patiënt in te schrijven. Dit is ten hoogste het tarief dat als beschikbaarheidstarief is vastgesteld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);
    2. vergoedingen die samenhangen met hoe de geneeskundige zorg bij de huisarts, in de huisartsenpraktijk of in de instelling wordt verleend. Of die samenhangen met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling. Dit voor zover wij deze vergoedingen zijn overeengekomen met jouw huisarts of instelling en voor zover een huisarts of instelling deze vergoedingen bij ons in rekening mag brengen, als je je inschrijft;
12. zorg ontstaan door samenwerking tussen zorgverleners of tussen zorgverleners en derden, voor zover dat samenwerken direct ten dienste staat van de levering van zorg of overige diensten uit deze basisverzekering. Deze kosten zijn niet op persoonsniveau terug te rekenen. Hiervoor moet de betaaltitel 'Domein- en sectoroverstijgende samenwerking binnen de Zvw' worden gebruikt;
13. de kosten van een meekijkconsult (waaronder ook het verkennend gesprek in de GGZ) en het meedenkadvies wanneer dit is aangevraagd door jouw huisarts;
14. de kosten van zorg verleend door het Regionaal Expertiseteam Transmurale Palliatieve Zorg.

1. De Friesland brengt kosten van zorg of overige diensten die zowel ten laste van het verplichte als het vrijwillige eigen risico kunnen komen, eerst ten laste van het verplichte eigen risico.
2. In die gevallen waarin je op grond van deze verzekeringsvoorwaarden een eigen bijdrage bent verschuldigd, telt deze eigen bijdrage niet mee voor het eigen risico. Ook overige kosten die voor jouw eigen rekening blijven, worden voor toepassing van het eigen risico buiten beschouwing gelaten.
3. Als een verzekerde de leeftijd van achttien jaar bereikt, gaat het eigen risico in vanaf de eerste dag van de kalendermaand volgend op de maand waarin hij de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt.
4. Als de verzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt of eindigt, wordt het eigen risico naar evenredigheid toegepast op basis van het werkelijk aantal dagen in het kalenderjaar.
5. Kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg is genoten. Wanneer in twee achtereenvolgende kalenderjaren zorg is genoten die door de zorgaanbieder in één bedrag in rekening wordt gebracht, worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin met de zorg is begonnen. Voor de vaststelling van het eigen risico wordt een DBC dus toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. In het buitenland wordt een behandeling niet gedeclareerd in de vorm van een DBC. De behandeldatum is in dat geval bepalend voor het eigen risico dat wij toepassen.
6. Als De Friesland de kosten van verleende hulp rechtstreeks aan de zorgaanbieder heeft vergoed, dan brengt De Friesland jou achteraf het eventueel verschuldigde eigen risico in rekening. Voorafgaand aan het incasseren van het eigen risico krijg je een specificatie van de kosten die ten laste komen van het eigen risico. Hierop wordt ook aangegeven wanneer en op welke manier het verschuldigde bedrag zal worden geïncasseerd. Heb je nog een bedrag aan verplicht en/of vrijwillig eigen risico openstaan? Dan zal dit bedrag worden verrekend of bij je worden teruggevorderd. Dit kan ook verrekend worden met declaraties ten laste van jouw persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging.

Inhoud zorg

Je hebt recht op zorg zoals huisartsen plegen te bieden. Met huisartsenzorg bedoelen wij ook daarmee samenhangend door of namens de huisarts aangevraagd diagnostisch onderzoek, waaronder laboratoriumonderzoek.

Wie mag deze zorg verlenen

Een huisarts, huisartsendienstenstructuur of een gespecialiseerde verpleegkundige en/of praktijkondersteuner/verpleegkundig specialist/physician assistant die onder verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is.

Het plaatsen van een spiraal mag ook worden gedaan door een verloskundige.

Een huisarts is een arts die is ingeschreven als huisarts in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

Een huisartsendienstenstructuur is een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van huisartsen, dat is opgericht om gedurende de avond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen en beschikt over een rechtsgeldig tarief.

Een verpleegkundige moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Een verpleegkundig specialist moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG.

Een physician assistant moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Een verloskundige moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de tarieven die in rekening gebracht worden, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn.

In afwijking hiervan geldt voor door of namens de huisarts aangevraagd diagnostisch onderzoek (bijvoorbeeld laboratorium- of röntgenonderzoek) en voor het plaatsen van een spiraal door een verloskundige voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt niet onder het eigen risico, met uitzondering van door de huisarts aangevraagd laboratorium- en functieonderzoek. Dit valt wel onder het eigen risico, als dat onderzoek onder de dekking van deze verzekering valt, elders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht.

Inhoud zorg

Heb je een verhoogd risico op voetulcera (wonden aan de voet) vanwege diabetes mellitus (suikerziekte), een andere aandoening of een medische behandeling? Dan heb je recht op preventieve voetzorg. De inhoud van de voetzorg die je ontvangt, is afhankelijk van je zorgprofiel (zorgprofiel 1, 2, 3 of 4). Je zorgprofiel wordt bepaald door de huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verpleegkundig specialist of physician assistant. Voor de beoordeling hiervan gaat de arts uit van de Sims- of risicoclassificatie. Na de vaststelling van het zorgprofiel wordt er voor jou een persoonlijk behandelplan opgesteld. Dit doet een podotherapeut die daarvoor bekwaam en bevoegd is. Het aantal controles en de inzet van diagnostiek is mede afhankelijk van het zorgprofiel. Je hebt recht op de zorgonderdelen zoals opgenomen in de geldende zorgmodule over preventie van voetulcera van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), voor zover deze volgens het Zorginstituut Nederland zijn aan te merken als geneeskundige zorg die onder de basisverzekering valt. Deze zorgmodule kun je vinden op onze website of kun je bij ons opvragen.

Uitsluitingen

Je hebt geen recht op:

1. voetverzorging zoals het verwijderen van eelt om cosmetische of verzorgende redenen of algemene nagelverzorging;
2. hulpmiddelen voor voetbehandeling, zoals orthesen. Deze worden niet onder dit artikel vergoed, maar kunnen in bepaalde gevallen wel worden aangemerkt als hulpmiddel zoals bedoeld in artikel 3.9.

Wie mag deze zorg verlenen

Een podotherapeut of een pedicure die onder verantwoordelijkheid van een podotherapeut werkzaam is en hiervoor een overeenkomst met de podotherapeut heeft. De podotherapeut is de hoofdbehandelaar. De podotherapeut declareert per kwartaal de kosten rechtstreeks bij ons. Ook als de pedicure de behandeling doet. Op de nota moet de podotherapeut het zorgprofiel en de prestatieomschrijving vermelden.

Een podotherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Je kunt dit controleren via kwaliteitsregisterparamedici.nl/kwaliteitsregister.

Een pedicure is:

1. bij een diabetische voet:
   • een medisch pedicure of een pedicure met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) (procert.nl/register) of;
   • een paramedisch chiropodist, medisch pedicure, of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo (stipezo.nl/register) of;
   • een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het register Medisch voetzorgverleners van KABIZ (kabiz.nl/raadplegenregister).
2. bij een reumatische voet:
   • een medisch pedicure of een pedicure met de aantekening ‘voetverzorging bij reumapatiënten’ (RV), ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) (procert.nl/register) of;
   • een paramedisch chiropodist, medisch pedicure, of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij reumapatiënten’ (RV), ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo (stipezo.nl/register) of;
   • een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het register Medisch voetzorgverleners van KABIZ (kabiz.nl/raadplegenregister).
3. bij een andere indicatie die leidt tot een verhoogd risico op voetulcera:
   • een medisch pedicure ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) (procert.nl/register) of;
   • een paramedisch chiropodist of medisch pedicure ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo (stipezo.nl/register).

Verwijzing

Je hebt een verklaring nodig van de huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verpleegkundig specialist of physician assistant. In deze verklaring wordt vastgelegd in welk zorgprofiel je bent ingedeeld. Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of en op welke preventieve voetzorg je onder dit artikel recht hebt.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt niet onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is een programma van minimaal twee jaar, gericht op het bereiken van een blijvende leefstijlverandering. Het programma bestaat uit een intensieve behandelfase en een onderhoudsfase. Binnen de GLI gaat het om het aanleren van gezond gedrag, op het gebied van voeding, eetpatroon en bewegen. De gedragsverandering is erop gericht de gezonde leefstijl blijvend op te nemen in het dagelijks leven en schenkt ook aandacht aan zaken als stress en onvoldoende slaap. Je hebt recht op een GLI als je aan de volgende voorwaarden voldoet:

• Je bent 18 jaar of ouder. Uitzondering: je bent 16-18 jaar en hebt volgens jouw behandelaar baat bij een GLI voor volwassenen.
• Je hebt een matig, sterk of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) volgens de richtlijn Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity (C4O). Jouw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist beoordeelt of je aan deze voorwaarde voldoet.
• Je bent voldoende gemotiveerd voor deelname aan het programma. Jouw huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist en de zorgverlener van de GLI beoordelen of je voldoende gemotiveerd bent.

Een eenmaal gestart programma moet worden afgemaakt bij dezelfde zorgaanbieder.

Je hebt alleen recht op programma’s die:

1. als verzekerde zorg zijn aangemerkt en;
2. als GLI zijn erkend in het RIVM-register van het Loket Gezond Leven. Zie loketgezondleven.nl/zorgstelsel/gecombineerde-leefstijlinterventie.

Uitsluitingen

Je hebt geen recht op:

1. begeleiden bij bewegen, bijvoorbeeld door een fysio- of oefentherapeut:
2. sport- en bewegingsactiviteiten.

Wie mag deze zorg verlenen?

De zorgverlener moet minimaal beschikken over de competenties op het niveau van hbo-leefstijlcoach en met een aantekening GLI ingeschreven staan in één van de volgende registers:
a. het Register voor Leefstijlcoaches van de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN) óf;
b. het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) of het deelregister van het Keurmerk Fysiotherapie Individueel Register (KFIR) óf;
c. in het geval van diëtisten of oefentherapeuten, het kwaliteitsregister Paramedici.

Verwijzing

Je hebt een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Deze beoordeelt of het deelnemen aan een GLI geschikt is in jouw situatie, of je voldoende gemotiveerd bent en welk programma het best passend is voor jou.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt niet onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Kinderen jonger dan 18 jaar met een matig verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) of hoger volgens de richtlijn Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en Care for Obesity (C4O), hebben in het kader van een ketenaanpak voor kinderen met overgewicht en obesitas recht op zorg en ondersteuning, voor zover deze volgens het Zorginstituut Nederland als verzekerde zorg zijn aan te merken. Jouw huisarts, kinderarts, jeugdverpleegkundige of jeugdarts beoordeelt of je aan deze voorwaarde voldoet. Bij vaststelling van een matig verhoogd GGR of hoger volgt verwijzing naar een Centrale Zorgverlener (CZV), die een uitgebreide intake en analyse van de problematiek uitvoert en een plan van aanpak opstelt. Als uit het plan van aanpak gemotiveerd blijkt dat je op een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) aangewezen bent, heb je naast recht op een GLI ook recht op verdere begeleiding en coördinatie van de CZV. De CZV begeleidt en coördineert binnen de keten de juiste ondersteuning en zorg op het juiste moment door de juiste professional voor het kind en het gezin en zorgt voor samenhang in de ketenaanpak.

De GLI is een interventie met een doorlooptijd van maximaal 24 maanden, gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering. De inzet van de CZV kan binnen deze ketenaanpak in zijn totaliteit maximaal 3,5 jaar duren. De fase tussen het uitvoeren van de intake en analyse en de start van de GLI (tussenfase) heeft een maximale duur van 6 maanden.

Je hebt alleen recht op GLI-programma’s voor kinderen waarvan de effectiviteit door het RIVM op een voldoende niveau is vastgesteld en bewezen en die zijn aangemerkt als verzekerde zorg door Zorgverzekeraars Nederland/Zorginstituut Nederland en De Friesland.

Wie mag deze zorg verlenen?

De rol van Centrale zorgverlener moet worden uitgevoerd door een zorgverlener die als Centrale Zorgverlener (CZV) staat ingeschreven in het/de erkende register(s) voor Centrale Zorgverleners.

De GLI moet worden uitgevoerd door een zorgverlener die als kinderleefstijlcoach staat ingeschreven in het erkende register voor Kinderleefstijlcoaches dat is opgesteld en beheerd wordt door de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN).

Verwijzing

Je hebt een verwijzing nodig van de huisarts, kinderarts, jeugdverpleegkundige of jeugdarts. Deze beoordeelt of het deelnemen aan een GLI geschikt is in jouw situatie, of je voldoende gemotiveerd bent en welk programma het best passend is voor jou. Een jeugdverpleegkundige mag niet naar zichzelf verwijzen.

Toestemming vooraf

Verlenging van de tussenfase is alleen mogelijk als daar duidelijke argumenten voor zijn en wij hier vooraf toestemming voor hebben verleend. De CZV moet daartoe een gemotiveerde aanvraag bij ons indienen via onze website.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt niet onder het eigen risico.

Inhoud zorg

De geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp) is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuiswonen. De zorgvraag is veelzijdig en kan liggen op het somatische (lichamelijke), het psychische en/of op het gedragsmatige gebied. Het gaat hierbij onder andere om:

• oudere mensen met complexe aandoeningen (somatische en/of psychische);
• mensen met chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen (musculair of neurologisch) zoals bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington en multiple sclerose;
• mensen met niet-aangeboren hersenletsel;
• mensen met een verstandelijke beperking.

De zorg kan zowel groepsgewijs als individueel zijn en bestaat uit:

• generalistische geneeskundige zorg gericht op kwetsbare patiënten, zoals ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. De behandeling is dan gericht op het aanleren van vaardigheden of gedrag aan het systeem van de patiënt. Het gaat om vaardigheden en gedrag over hoe om te gaan met de gevolgen van de aandoening, stoornis of beperking van de patiënt.
• zorg die niet meer op genezing is gericht, maar op het omgaan met de problemen en beperkingen die uit de aandoening voortvloeien.

De omvang van de zorg die je ontvangt wordt bepaald door jouw zorgvraag en de professionele afweging die geldt voor de specifieke zorg die aangeboden wordt. Deze worden door een regiebehandelaar gzsp vastgelegd in een behandelplan. Daarnaast heb je recht op röntgen- en laboratoriumonderzoek die samenhangt met deze zorg.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg worden begrensd door wat huisartsen, klinisch psychologen en paramedici als zorg plegen te bieden.

Uitsluitingen

Je hebt geen recht (meer) op deze zorg wanneer:

1. de behandeldoelen zijn behaald of als er geen behandeldoelen meer zijn.
2. een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz) is afgegeven.

Wie mag deze zorg verlenen?

Een specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten. De behandeling kan ook worden geleverd door een multidisciplinair team onder regie van de regiebehandelaar gzsp.

Een specialist ouderengeneeskunde moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Een arts verstandelijk gehandicapten moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

De regiebehandelaar gzsp is een BIG-geregistreerde GZ-psycholoog, orthopedagoog-generalist, gedragswetenschapper, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog of psychiater die verantwoordelijk is voor het in multidisciplinair verband uitvoeren van het zorg- en behandelplan.

Een gedragswetenschapper is een HBO- of Master opgeleide GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, orthopedagoog(-generalist) of kinder- en jeugdpsycholoog, of daaraan gelijkwaardige BIG-geregistreerde zorgverlener.

Verwijzing

Je hebt een verwijzing nodig van de huisarts of medisch specialist.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Je hebt recht op bijzondere tandheelkunde voor zover er sprake is van zorg zoals tandartsen plegen te bieden en die noodzakelijk is in een van de volgende situaties:

1. Je hebt een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel dat je zonder die zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke je zou hebben gehad zonder deze aandoening. Je hebt daarnaast ook recht op het aanbrengen van implantaten als je een zeer ernstig geslonken tandenloze kaak hebt. Bovendien moet het implantaat zijn bedoeld om hierop een uitneembare prothese te bevestigen.
2. Je hebt een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening en je kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke je zou hebben gehad zonder deze aandoening.
3. Je moet een niet-tandheelkundige medische behandeling ondergaan die zonder bijzondere tandheelkunde aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en je kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke je zou hebben gehad zonder deze aandoening.

Wie mag deze zorg verlenen

1. Een tandarts, mondhygiënist, of tandprotheticus, gespecialiseerd in de behandeling van specifieke problemen in de mondzorg of in de behandeling van gehandicapte of angstige patiënten;
2. Een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde;
3. Een kaakchirurg;
4. Een orthodontist of een tandarts die staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Vereniging Tandartsen voor Orthodontie (OK Register);
5. Een NVGPT erkende tandarts-gnatholoog;
6. Een narcose- of lachgasbehandeling moet worden uitgevoerd in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of bij een tandarts die voldoet aan onze eisen qua deskundigheid, organisatie en veiligheid rondom narcose- en/of lachgasbehandelingen;
7. Een autotransplantaat (diagnostiek en het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies) moet uitgevoerd worden door een door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkende tandarts-parodontoloog, een door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkende tandarts-implantoloog of door een kaakchirurg;
8. Voor het aanbrengen van een implantaat mag de zorg uitsluitend worden verleend door een gespecialiseerde tandarts op het gebied van implantologie of een kaakchirurg. Het klikgebit mag ook worden geleverd door een tandprotheticus;
9. Voor orthodontie als onderdeel van de bijzondere tandheelkunde mag de zorg uitsluitend worden verleend door een orthodontist of in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde;
10. Behandelingen van kaakklachten (zoals pijnklachten van kaakgewrichten en kauwspieren) mogen uitsluitend worden uitgevoerd door een door de NVGPT erkende tandarts-gnatholoog of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.

Een tandarts moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Een mondhygiënist moet zijn opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.

Een tandprotheticus moet voldoen aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.

Een kaakchirurg moet zijn ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Een orthodontist moet zijn ingeschreven in het register voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) is een instelling voor het verlenen van tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen, die zich kenmerkt door een samenwerkingsverband van gedifferentieerde mondzorgverleners met specifieke deskundigheden, vaardigheden, kennis en faciliteiten respectievelijk ondersteuning door andere disciplines (zoals psychologie, fysiotherapie en logopedie). In een CBT wordt consultatie, diagnostiek en behandeling verleend aan patiënten met bijzondere (tandheelkundige) problematiek, veelal in multidisciplinair verband.

Verwijzing

Voor een behandeling door een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde heb je een verwijzing nodig van jouw tandarts, huisarts, kaakchirurg of medisch specialist.
Voor een behandeling door een kaakchirurg heb je een verwijzing nodig van jouw tandarts, huisarts, een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of medisch specialist.

Toestemming vooraf

a. Vergoeding van de kosten van zorg genoemd onder dit artikel vindt alleen plaats als De Friesland voorafgaand aan de behandeling schriftelijk toestemming heeft verleend. Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek, een behandelplan met begroting en zo nodig beschikbare röntgenfoto’s en/of lichtfoto’s.
b. Wij hanteren een maximumvergoeding voor de kosten van algehele verdoving/narcose (A20). Deze maximumvergoeding kan je terugvinden op onze website of kan je bij ons opvragen. Zijn de kosten hoger? Dan moeten wij jou vooraf toestemming hebben gegeven.

Eigen bijdrage

Als je achttien jaar of ouder bent, kun je voor de zorg genoemd onder dit artikel een eigen bijdrage verschuldigd zijn tot ten hoogste het bedrag dat bij jou in rekening zou worden gebracht als er geen sprake was van bijzondere tandheelkunde. Je bent deze eigen bijdrage verschuldigd voor zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. Angstpatiënten zijn deze eigen bijdrage altijd verschuldigd. In artikel 3.12.2 kun je vinden om welke eigen bijdrage(n) dit gaat.
Als de zorg genoemd onder dit artikel bestaat uit een uitneembare volledige prothetische voorziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten, bedraagt de eigen bijdrage 8% van de kosten voor de bovenkaak en 10% van de kosten voor de onderkaak.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Een eventuele eigen bijdrage vergoeden wij niet.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Als je achttien jaar of ouder bent, kun je naast de onder artikel 3.12.1 genoemde bijzondere tandheelkunde recht hebben op:

1. chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij horende röntgenonderzoek, met uitzondering van:
   
   • ongecompliceerde extracties inclusief het daarbij horende röntgenondezoek;
   • parodontale chirurgie;
   • het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat.
2. een uitneembaar volledig kunstgebit of klikgebit voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten. Tot een uitneembaar volledig klikgebit te plaatsen op tandheelkundige implantaten, behoort ook het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur;
3. reparatie en rebasing van een bestaand uitneembaar volledig kunstgebit of klikgebit of van een bestaand volledig overkappingskunstgebit.

Uitsluiting

Je hebt geen recht op vergoeding van de bevestigingsmaterialen die zorgen voor de verbinding tussen het volledige overkappingskunstgebit en de natuurlijke elementen (jouw eigen tandwortels).

Wie mag deze zorg verlenen

Zorg genoemd onder a.: een kaakchirurg.

Zorg genoemd onder b.: een tandprotheticus of tandarts.

Zorg genoemd onder c.: een tandprotheticus of tandarts. Voor reparaties (dus niet rebasen) mag een tandtechnicus de zorg ook verlenen, maar alleen als sprake is van reparaties aan een uitneembaar volledig kunstgebit voor de boven- en/of onderkaak en als er geen handelingen in de mond nodig zijn. Hieronder valt het buiten de mond herstellen van een scheur of een eenvoudige breuk in het kunstgebit waarbij de delen van het kunstgebit eenvoudig in elkaar passen. Of het buiten de mond vastzetten van een tand of kies aan het kunstgebit.

Een kaakchirurg moet zijn ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Een tandprotheticus moet voldoen aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.

Een tandarts moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Verwijzing

Voor een behandeling door de kaakchirurg heb je een verwijzing nodig van jouw huisarts, tandarts, tandarts-specialist, orthodontist, mondhygiënist, tandprotheticus, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of een andere medisch specialist of jeugdarts. Een mondhygiënist mag jou alleen doorverwijzen bij verdenking op pathologie van de slijmvliezen in de mond. Dit mag niet veroorzaakt worden door problemen aan gebitselementen of tandvlees. Een tandprotheticus mag jou alleen doorverwijzen bij verdenking op pathologie in een tandeloze mond. Ga je voor de zorg onder b. naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de behandeling? Dan moet jouw tandarts of kaakchirurg jou hebben doorverwezen.

Toestemming vooraf

Voorafgaande schriftelijke toestemming door De Friesland is vereist in de volgende situaties:

1. de zorg bestaat uit het trekken van een of meer tanden of kiezen onder narcose;
2. de zorg bestaat uit een osteotomie (kaakstandcorrectie);
3. er is sprake van vervanging van het kunstgebit of klikgebit (met uitzondering van het tijdelijke kunstgebit of klikgebit) binnen vijf jaar na aanschaf en voor een tijdelijk kunstgebit of klikgebit (code P023) binnen een half jaar;
4. je laat een nieuw volledig klikgebit op implantaten en/of bevestigingsmateriaal (drukknoppen of staaf) voor boven- en/of onderkaak maken;
5. je laat een volledig kunstgebit voor de boven- en/of onderkaak maken, plaatsen, aanpassen of herstellen en de materiaal- en techniekkosten zijn hoger dan ons maximumbedrag;
6. correctie van de kaak in combinatie met het trekken van een of meer tanden of kiezen;
7. kinplastiek als zelfstandige verrichting;
8. botopbouw voor en/of tijdens een implantologische behandeling (pre- en per-implantologische chirurgie);
9. het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling;
10. plastische chirurgie;

11. voor de “Toeslag zeer ernstig geslonken kaak” (code P044). Hier heb je alleen recht op als je aanspraak hebt op tandheelkundige implantaten en je besluit deze niet te laten plaatsen.

Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek, een behandelplan met begroting en zo nodig beschikbare röntgenfoto’s. Het behandelplan moet zijn opgesteld door jouw tandarts, orthodontist of kaakchirurg, voor zover deze daartoe bekwaam en bevoegd is.

Eigen bijdrage

1. Voor een uitneembaar volledig kunstgebit of klikgebit voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten, is de eigen bijdrage 25% van de kosten van die voorziening.
   In afwijking hiervan is de eigen bijdrage:
   • 8% van de kosten per voorziening voor de bovenkaak en 10% van de kosten per voorziening voor de onderkaak, als de zorg bestaat uit een uitneembaar volledig klikgebit te plaatsen op tandheelkundige implantaten;
   • 17% van de kosten voor het gelijktijdig plaatsen van een kunstgebit op de ene kaak en een klikgebit op tandheelkundige implantaten op de andere kaak (code J080).
2. Voor reparatie en overzetting (rebasing) is de eigen bijdrage 10% van de kosten.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Een eventuele eigen bijdrage vergoeden wij niet.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Als je jonger dan achttien jaar bent, heb je naast de onder artikel 3.12.1 genoemde bijzondere tandheelkunde recht op:

1. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek, eenmaal per jaar, tenzij je tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen;
2. een incidenteel tandheelkundig consult;
3. het verwijderen van tandsteen;
4. fluorideapplicaties vanaf het doorbreken van blijvende gebitselementen, maximaal tweemaal per jaar, tenzij je tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen;
5. sealing;
6. parodontale hulp;
7. anesthesie (plaatselijke verdoving);
8. endodontische hulp (wortelkanaalbehandeling);
9. restauratie van gebitselementen met plastische materialen (vullingen);
10. gnathologische hulp (hulp bij kaakgewrichtproblemen of knarsen);
11. uitneembare prothetische voorzieningen (frameprothese, partiële prothese (plaatje) of volledig kunstgebit);
12. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten;
13. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp;
14. tot de leeftijd van 23 jaar: tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, als:
    - het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die in het geheel niet zijn aangelegd, of;
    - het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval;
    - de noodzaak van deze zorg is vastgesteld voordat je de leeftijd van achttien jaar hebt bereikt.

Wie mag deze zorg verlenen

Zorg genoemd onder a. t/m m. met uitzondering van autotransplantaten: een tandarts, kaakchirurg of tandprotheticus. De zorg genoemd onder a. t/m g., i. en m. mag in plaats daarvan ook worden verleend door de mondhygiënist. Voor de zorg genoemd onder i. geldt dit alleen voor één- en tweevlaksvullingen. Voor de zorg genoemd onder g., i. en m. is een opdracht van de tandarts aan de mondhygiënist nodig, tenzij de zorg wordt verleend door een geregistreerd-mondhygiënist op grond van het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist. Een autotransplantaat (diagnostiek en het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies) moet uitgevoerd worden door een door de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) erkende tandarts-parodontoloog, een door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) erkende tandarts-implantoloog of door een kaakchirurg.
De zorg genoemd onder n. mag worden verleend door een tandarts of kaakchirurg.

Een tandarts moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Een kaakchirurg moet zijn ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Een tandprotheticus moet voldoen aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.

Een mondhygiënist moet zijn opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.

Verwijzing

Voor een bezoek aan de kaakchirurg heb je een verwijzing nodig van jouw tandarts, orthodontist, huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts of andere medisch specialist. Voor tandvervangende hulp tot 23 jaar door de kaakchirurg heb je een verwijzing nodig van jouw tandarts.

Toestemming vooraf

Voorafgaande schriftelijke toestemming door De Friesland is vereist in de volgende situaties:

1. de zorg bestaat uit het trekken van een of meer tanden of kiezen onder narcose;
2. de zorg bestaat uit een osteotomie (kaakstandcorrectie);
3. correctie van de kaak in combinatie met het trekken van een of meer tanden of kiezen;
4. kinplastiek als zelfstandige verrichting;
5. botopbouw voor en/of tijdens een implantologische behandeling (pre- en per-implantologische chirurgie);
6. het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling;
7. het maken van een kaakoverzichtsfoto (code X21);
8. meer dan twee fluoridebehandelingen per jaar;
9. autotransplantaten (diagnostiek (codes H36 en H37) en het verplaatsen van een eigen tand of kies naar de plaats van een ontbrekende tand of kies (codes H38 en H39));
10. sealen in het melkgebit;
11. het sealen van meer dan 8 tanden en/of kiezen per jaar in het blijvende gebit (codes V30/V35);
12. als er meer dan 1 uur per jaar aan preventieve voorlichting/evaluatie van preventie nodig is (meer dan 12x code M01 en/of M02);
13. als er meer dan 30 minuten gebitsreiniging (meer dan 6 x code M03) per dag nodig is;
14. als er meer dan 1,5 uur gebitsreiniging (meer dan 18 x code M03) per jaar nodig is;
15. als er meer dan 6 vullingen (codes V71 t/m V74, V81 t/m V84, V91 t/m V94) per dag of 10 vullingen (V71 t/m V74, V81 t/m V84, V91 t/m V95) per jaar geplaatst moeten worden;
16. tot de leeftijd van 23 jaar: tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten.

Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek, een behandelplan met begroting en zo nodig beschikbare röntgenfoto’s.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt niet onder het eigen risico, omdat dit zorg betreft aan kinderen jonger dan achttien jaar. Uitzondering hierop is tandvervangende hulp tot de leeftijd van 23 jaar, die valt wel onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Je hebt recht op zorg met een medisch doel, tot een maximum van drie behandeluren per kalenderjaar.

Wie mag deze zorg verlenen

Een diëtist die voldoet aan de eisen zoals die aan een diëtist worden gesteld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Je hebt recht op advisering, instructie, training en/of behandeling gedurende maximaal tien behandeluren per kalenderjaar in de behandelruimte van een ergotherapeut of bij jou thuis, met als doel je zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen.

Wie mag deze zorg verlenen

Een ergotherapeut die is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Je kunt dit controleren via kwaliteitsregisterparamedici.nl/kwaliteitsregister.

Ontvang je verbijzonderde ergotherapie? Dan vergoeden wij de kosten hiervan alleen als de therapeut voor die specifieke zorg op het moment van het verlenen van de zorg staat ingeschreven in het betreffende specialistenregister dat onderdeel uitmaakt van het Kwaliteitsregister Paramedici.
Onder verbijzonderde ergotherapie verstaan wij:
- Kinderergotherapie;
- Handergotherapie.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Je hebt recht op de noodzakelijke behandelingen als er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening, voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Deze bijlage zenden wij je op jouw verzoek toe en is te raadplegen op onze website.

Als je jonger dan achttien jaar bent, heb je recht op fysiotherapie/oefentherapie vanaf de eerste behandeling. Komt jouw aandoening niet voor op de genoemde bijlage, dan heb je recht op maximaal negen behandelingen van dezelfde aandoening per kalenderjaar. Je hebt recht op maximaal negen extra behandelingen per indicatie per kalenderjaar, als de eerste negen behandelingen niet toereikend zijn.

Uitsluitingen

Je hebt geen recht op:
a. een individuele behandeling of groepsbehandeling die als enige doel heeft door middel van training de conditie te verbeteren;
b. zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie;
c. toeslagen voor:

• afspraken buiten reguliere werktijden;
• niet-nagekomen afspraken;
• rapporten.

d. verband- en hulpmiddelen die jouw fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck en huidtherapeut heeft verstrekt.

Wie mag deze zorg verlenen

Je hebt recht op fysiotherapie door een fysiotherapeut en oefentherapie door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck.

Ben je 18 jaar of ouder en word je behandeld voor COPD vanaf stadium II van de GOLD Classificatie voor spirometrie? Dan heb je recht op een behandeling met oefentherapie onder toezicht van een fysio- of oefentherapeut Cesar/Mensendieck die is aangesloten bij Chronisch ZorgNet met de specialisatie longaandoeningen.

Ontvang je verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de kosten hiervan alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Individueel Register Fysiotherapie (IRF), het Keurmerk Fysiotherapie Individueel Register (KFIR) of in het Subspecialisatie register van het Kwaliteitsregister Paramedici. Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg verstaan wij:

• kinderfysio- en oefentherapie;
• bekkenfysio- en oefentherapie;
• manuele therapie;
• oedeemtherapie;
• geriatrie fysio- en oefentherapie.

Oedeemtherapie/lymfedrainage en littekentherapie mogen ook worden verricht door een huidtherapeut.

Een fysiotherapeut moet zijn ingeschreven in het Individueel Register Fysiotherapie (IRF) of in het Keurmerk Fysiotherapie Individueel Register (KFIR). Of jouw fysiotherapeut in een van beide registers is ingeschreven kun je controleren via defysiotherapeut.com en keurmerkfysiotherapie.nl.

Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Je kunt dit controleren via kwaliteitsregisterparamedici.nl/kwaliteitsregister.

Een huidtherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Je kunt dit controleren via kwaliteitsregisterparamedici.nl/kwaliteitsregister.

Verwijzing

Voordat je met de behandeling start heb je, voor aandoeningen opgenomen in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering, een bewijs van diagnose nodig. Je kunt dit bewijs krijgen van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, regiebehandelaar geneeskundige zorg specifieke patiëntgroepen (GZSP), jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of je recht hebt op fysiotherapie of oefentherapie vanuit de basisverzekering.

Toestemming vooraf

1. Als je na afronding van een traject van begeleide oefentherapie bij etalagebenen hiervoor opnieuw enkele behandelingen nodig hebt, moeten wij jou hier vooraf toestemming voor hebben verleend. Samen met je aanvraag moet je een gemotiveerde verklaring van jouw claudicatiotherapeut overleggen waaruit de medische noodzaak blijkt.
2. Heb je op één dag meerdere behandelingen fysio- en oefentherapie of meerdere behandelaren daarvoor nodig? Dan moet uit een gerichte verklaring blijken dat daar een medische noodzaak voor is. Deze verklaring kan worden afgegeven door de huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, regiebehandelaar geneeskundige zorg specifieke patiëntgroepen (GZSP), jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist. Wij moeten jou voorafgaand aan de behandeling toestemming hebben gegeven.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Je hebt ten hoogste een keer per 12 maanden recht op een valpreventieve beweeginterventie die als verzekerde zorg is aangemerkt. Een overzicht van de valpreventieve beweeginterventies die voor vergoeding in aanmerking komen kun je vinden op defriesland.nl/valpreventie. Verder gelden de volgende voorwaarden:

a. uit een valrisico-test is gebleken dat je een hoog risico hebt om te vallen én;
b. op grond van een daaropvolgende valrisicobeoordeling is vastgesteld dat je als gevolg van onderliggende of bijkomende somatische (lichamelijke) of psychische problemen bent aangewezen op begeleiding op het niveau van een fysiotherapeut.

Uitsluitingen

Je hebt geen recht op een valpreventieve beweeginterventie wanneer:
a. uit de valrisico-test blijkt dat je een laag of middelhoog valrisico hebt;
b. je een hoog valrisico hebt, maar op grond van de valrisicobeoordeling niet is vastgesteld dat je als gevolg van onderliggende of bijkomende somatische (lichamelijke) of psychische problemen bent aangewezen op begeleiding op het niveau van een fysiotherapeut. Je kunt in dat geval mogelijk terecht bij je eigen gemeente.

Wie mag deze zorg verlenen?

De valrisicobeoordeling moet onder verantwoordelijkheid van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde, physician assistent (PA) of verpleegkundig specialist (VS) zijn uitgevoerd. De valpreventieve beweeginterventie moet worden uitgevoerd door een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck.

Een fysiotherapeut moet zijn ingeschreven in het Individueel Register Fysiotherapie (IRF) of in het Keurmerk Fysiotherapie Individueel Register (KFIR). Of jouw fysiotherapeut in een van beide registers is ingeschreven kun je controleren via defysiotherapeut.com en keurmerkfysiotherapie.nl.

Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Je kunt dit controleren via kwaliteitsregisterparamedici.nl/kwaliteitsregister.

Verwijzing

Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts, specialist ouderengeneeskunde, physician assistant (PA) of verpleegkundig specialist (VS).

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

De valpreventieve beweeginterventie valt onder het eigen risico. De valrisico-test en de valrisicobeoordeling vallen alleen onder het eigen risico wanneer deze zijn uitgevoerd door een andere zorgverlener dan de huisarts.

Inhoud zorg

Je hebt recht op logopedie die een geneeskundig doel heeft. Logopedisten behandelen aandoeningen op het gebied van persoonlijke communicatie, stem, taal, spraak, gehoor en slikken.

Wie mag deze zorg verlenen

Een logopedist die voldoet aan de eisen zoals die aan een logopedist worden gesteld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Ontvangt u verbijzonderde logopedie? Dan vergoeden wij de kosten hiervan alleen als de therapeut voor die specifieke zorg op het moment van het verlenen van de zorg staat ingeschreven in het betreffende register van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF).
Onder verbijzonderde logopedie verstaan wij:
- afasie;
- preverbale Logopedie;
- stotteren;
- behandeling volgens het Hanen ouderprogramma PDMT (Praten doe je met z'n tweeën);
- behandeling volgens het Hanen ouderprogramma MDW (Meer dan woorden);
- groepsbehandeling integraal zorg stotteren (IZS).

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Je hebt recht op onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, psychologische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard, als je een van de volgende aandoeningen hebt:
a. Een aangeboren of verworven aandoening van het bewegingsapparaat, die leidt tot problemen van het bewegingsvermogen van wervelkolom, romp of ledematen.
b. Een aangeboren of verworven neurologische aandoening, die leidt tot problemen van het bewegingsvermogen van wervelkolom, romp of ledematen. Je hebt ook recht op medisch specialistische revalidatie zonder dat sprake is van problemen van het bewegingsvermogen van wervelkolom, romp of ledematen als je niet-aangeboren hersenletsel hebt en dit leidt tot cognitieve problemen of spraak- of slikproblemen.
c. Een aandoening die niet primair is gelegen in het bewegingsapparaat of in de aansturing daarvan, maar secundair wel leidt tot problemen van het bewegingsvermogen van wervelkolom, romp of ledematen. Het moet gaan om een klacht, stoornis of aandoening die volgens het Zorginstituut Nederland voldoet aan deze omschrijving.

Je komt pas in aanmerking voor medisch specialistische revalidatie wanneer is voldaan aan de uitgangspunten van stepped care, tenzij sprake is van een aandoening op de lijst van revalidatiediagnosen die mede door de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is opgesteld en de revalidatiearts constateert dat een stepped care-traject gezien de aard en ernst van de aandoening niet aan de orde is. Bij stepped care wordt een patiënt altijd de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling aangeboden die mogelijk is gezien de aard en ernst van de problematiek. Pas als de minimaal noodzakelijke interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan.

Deze zorg moet leiden tot het bereiken of behouden van een mate van zelfstandigheid die, rekening houdend met jouw beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is.

Revalidatie kan plaatsvinden:

1. in een klinische situatie (opname). Je hebt alleen recht op revalidatie in combinatie met meerdaags verblijf, als daarmee op korte termijn betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder verblijf;
2. in een poliklinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling).

Wie mag deze zorg verlenen

Een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een revalidatiearts, verbonden aan een instelling voor revalidatie die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen.

Verwijzing

Je hebt een verwijzing nodig van de huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts, verpleegkundig specialist, arts-assistent of een andere medisch specialist.

Toestemming vooraf

Als je gebruik wilt maken van medisch specialistische revalidatie door een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben, moeten wij hier voorafgaand aan de zorg toestemming voor hebben verleend. Voor het aanvragen van toestemming moet jouw zorgverlener gebruikmaken van het formulier ‘aanvraag machtiging niet-gecontracteerde medisch specialistische revalidatie zorg’, dat te vinden is op onze website.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Je hebt recht op integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde plegen te bieden. Hierbij moet de zorg voldoen aan de volgende voorwaarden:

1. de zorg houdt verband met kwetsbaarheid en complexe multimorbiditeit (meer dan één aandoening);
2. de zorg moet zijn gericht op het herstel of verbeteren van jouw functioneren en jouw participatie in de maatschappij;
3. of je bent aangewezen op geriatrische revalidatiezorg moet blijken uit een geriatrisch assessment. Dit assessment wordt afgenomen door een specialist ouderengeneeskunde, een (klinisch) geriater of internist ouderengeneeskunde.

Wie mag deze zorg verlenen

Een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts).

Een specialist ouderengeneeskunde moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

Verwijzing

Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of medisch specialist. Voorafgaand aan deze verwijzing verbleef je niet in een verpleeghuis als bedoeld in artikel 3.1.1. van de Wet langdurige zorg (Wlz) met een indicatie voor behandeling in dat verpleeghuis. In deze situatie wordt de herstelgerichte behandeling namelijk vergoed uit de Wlz.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Prenatale diagnostiek/screening is onderzoek tijdens de zwangerschap om te beoordelen of het ongeboren kind een verhoogde kans heeft op een aangeboren afwijking. Je hebt recht op de volgende zorg:

1. niet-invasieve prenatale test (NIPT);
2. invasieve diagnostiek (vlokkentest, vruchtwaterpunctie);
3. geavanceerd ultrasoon onderzoek (GUO).

Wie mag deze zorg verlenen

Een zorgaanbieder die een vergunning heeft in het kader van de Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) of een samenwerkingsovereenkomst heeft met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat een WBO-vergunning heeft.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of als de verloskundige gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder voor röntgen- of laboratoriumonderzoek, geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders.

Eigen risico

Deze zorg valt niet onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Moeder en kind hebben recht op verloskundige zorg zoals verloskundigen plegen te bieden en kraamzorg zoals kraamverzorgenden plegen te bieden. Ook de voogd van de pasgeborene heeft recht op kraamzorg thuis na adoptie of als de moeder is overleden tijdens of vlak na de bevalling. Onder verloskundige zorg valt ook daarmee samenhangend door of namens de verloskundige aangevraagd diagnostisch onderzoek, waaronder laboratoriumonderzoek. Het recht op kraamzorg is beperkt tot kraamzorg verleend onder verantwoordelijkheid van een kraamcentrum van ten minste 24 uur tot maximaal 80 uur, verdeeld over ten hoogste zes weken te rekenen vanaf de dag van bevalling. Het werkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte van moeder en kind en wordt in beginsel vastgesteld en toegekend aan de hand van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg of het indicatieprotocol/de indicatiemethodiek dat/die daarvoor in de plaats komt. Meer informatie hierover vind je op onze website. Als de kraamzorg al gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, wordt het aantal dagen dat in het ziekenhuis is doorgebracht in mindering gebracht op de hiervoor genoemde zes weken. Hierbij kunnen de volgende situaties worden onderscheiden:

1. Bevalling en/of kraambed in een ziekenhuis met medische noodzaak. Als verblijf in een ziekenhuis naar het oordeel van de verloskundige of de huisarts medisch noodzakelijk is, hebben de moeder (en haar kind, met ingang van de dag van bevalling) recht op medisch specialistische zorg zoals omschreven in het artikel Medisch Specialistische Zorg Algemeen, al dan niet in combinatie met verblijf, verzorging en verpleging in het ziekenhuis.
2. Bevalling in een ziekenhuis zonder medische noodzaak. Bij bevalling in een ziekenhuis zonder medische noodzaak, hebben de moeder en haar kind met ingang van de dag van bevalling recht op verloskundige zorg en kraamzorg.
3. Kraamzorg thuis, na bevalling in een ziekenhuis. Als na de bevalling in een ziekenhuis kraamzorg thuis plaatsvindt, hebben de moeder en haar kind recht op kraamzorg.
4. Bevalling en/of kraambed thuis of in een geboortecentrum. Als de bevalling en het kraambed thuis of in een geboortecentrum plaatsvinden, hebben de moeder en haar kind recht op verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg), de inschrijving, intake en de assistentie bij de bevalling tot maximaal drie uur na de bevalling, en kraamzorg. Voor ligdagen in een geboortecentrum vergoeden wij maximaal acht uur kraamzorg per ligdag voor maximaal vier ligdagen. Voor de overige geïndiceerde uren kraamzorg heb je recht op kraamzorg thuis.

Wie mag deze zorg verlenen

Je hebt recht op verloskundige zorg verleend door een verloskundige, een verloskundig actieve huisarts die daartoe bevoegd en bekwaam is of een medisch specialist (bij medische noodzaak).

Je hebt recht op kraamzorg verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige, die zowel moeder als kind en -voor zover van toepassing- de huishouding verzorgt.

Een geboortecentrum is een bevalfaciliteit in of op het terrein van een ziekenhuis waar je kunt bevallen en eventueel een deel van de kraamtijd kunt doorbrengen. Een geboortecentrum schakelen wij gelijk aan een geboortehotel en bevalcentrum.
Een kraamcentrum is een instelling voor kraamzorg die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen.
Een verloskundige moet als zodanig zijn geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
Een kraamverzorgende is een gediplomeerde kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige.

Eigen bijdrage

De eigen bijdrage voor een bevalling zonder medische indicatie in een ziekenhuis of in een instelling zoals een geboortecentrum, bedraagt voor zowel moeder als kind € 22,50 per opnamedag. Als het tarief van het ziekenhuis meer bedraagt dan € 161,50,- per persoon (moeder en kind) per opnamedag, ben je daarnaast het meerdere ook verschuldigd als eigen bijdrage. De Friesland betaalt dus maximaal 2 x € 139,- (€ 161,50 - € 22,50) = € 278,- per dag voor moeder en kind samen. De vaststelling van het aantal opnamedagen gebeurt op basis van opgave door het ziekenhuis, of door het kraamcentrum dat betrokken is bij de mogelijk nog te verlenen aanvullende kraamzorg na ontslag uit het ziekenhuis.

Voor kraamzorg thuis of in een geboortecentrum, zoals bedoeld onder d., geldt een eigen bijdrage van € 5,70 per uur.

De kosten voor het verblijf in een geboortecentrum komen voor jouw eigen rekening.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder of als de verloskundige gebruikmaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder voor röntgen- of laboratoriumonderzoek geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Een eventueel verschuldigde eigen bijdrage vergoeden wij niet.

Eigen risico

Deze zorg valt niet onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Je hebt recht op ziekenvervoer per motorvoertuig, helikopter of vaartuig als bedoeld in de Wet ambulancezorgvoorzieningen, over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer:

1. naar een zorgaanbieder, als de kosten van de zorg geheel of gedeeltelijk onder de dekking van deze zorgverzekering vallen;
2. naar een instelling waarin je gaat verblijven en waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk onder de dekking van de Wlz vallen;
3. naar een zorgaanbieder, als je jonger dan achttien jaar bent en geestelijke gezondheidszorg ten laste van jouw gemeente zal ontvangen op grond van de Jeugdwet;
4. vanuit een instelling, bedoeld onder b. naar:
   
   • een zorgaanbieder voor een onderzoek of een behandeling waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk onder de dekking van de Wlz vallen;
   • een zorgaanbieder voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk onder de dekking van de Wlz valt;
5. naar jouw woning, of een andere woning als je in je eigen woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kunt krijgen, als je komt van een van de zorgaanbieders bedoeld in de onderdelen a.t/m d.

Ambulancevervoer moet zijn goedgekeurd door de meldkamer.

Wie mag deze zorg verlenen

Een ambulancevervoerder die een vergunning heeft volgens de Wet Ambulancezorgvoorzieningen.

Toestemming vooraf

Besteld ambulancevervoer moet worden aangevraagd door een huisarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of jeugdarts. Hierbij dient sprake te zijn van een medische noodzaak voor dit vervoer. Spoedeisend ambulancevervoer hoeft niet te worden aangevraagd.

Bijzonderheden

1. Als De Friesland jou schriftelijk toestemming verleent naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan, geldt de beperking van 200 kilometer per enkele reisafstand niet.
2. Je hebt ook recht op vervoer van een begeleider, als begeleiding noodzakelijk is of als het om begeleiding van kinderen jonger dan zestien jaar gaat. In bijzondere gevallen kan De Friesland vervoer van twee begeleiders toestaan.

Vergoeding

Wij vergoeden de kosten van ambulancevervoer volledig, tot maximaal het bedrag dat redelijk is in de Nederlandse marktomstandigheden.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Inhoud zorg

Recht op vervoer voor bepaalde groepen

Naast het vervoer per ambulance zoals hiervoor genoemd, heb je recht op ziekenvervoer per (lig)taxi en op vergoeding van de kosten van vervoer per particuliere auto en vervoer in de laagste klasse van het openbaar vervoer. Het gaat om vervoer van en naar een zorgaanbieder of woning als bedoeld in artikel 3.22.1, over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer, voor zover:

1. je nierdialyses moet ondergaan of er sprake is van consulten, onderzoek en controles die bij de behandeling noodzakelijk zijn;
2. je oncologische behandelingen met chemotherapie, radiotherapie of immuuntherapie moet ondergaan of er sprake is van consulten, onderzoek en controles die bij de behandeling noodzakelijk zijn;
3. je je uitsluitend met een rolstoel kunt verplaatsen;
4. jouw gezichtsvermogen blijvend zodanig is beperkt dat je je niet zonder begeleiding kunt verplaatsen;
5. je jonger bent dan achttien jaar en vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap bent aangewezen op verpleging en verzorging, waarbij sprake is van de behoefte aan permanent toezicht of aan de beschikbaarheid van 24 uur per dag van zorg in de nabijheid;
6. je gebruikmaakt van geriatrische revalidatiezorg zoals bedoeld in artikel 3.16.2;
7. je gebruikmaakt van dagbehandeling die in een groep wordt verleend, in verband met zorg voor speciale patiëntgroepen zoals bedoeld in artikel 3.8.5.

Recht op vervoer op basis van de hardheidsclausule

Als je niet aan een van de voorwaarden genoemd onder a. t/m e. voldoet, kun je toch recht op ziekenvervoer hebben. Er moet dan sprake zijn van behandeling van een langdurige ziekte of aandoening, vallend onder de dekking van deze zorgverzekering, in verband waarmee je langdurig bent aangewezen op vervoer. Bovendien moet het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer voor jou tot een onbillijkheid van overwegende aard leiden. Je hebt in dat geval naast het vervoer naar de behandeling ook recht op het vervoer naar consulten, onderzoek en controles die bij de behandeling noodzakelijk zijn.

Overnachting in plaats van vervoer

Als je bent aangewezen op vervoer als bedoeld in dit artikel, kunnen wij een bedrag van maximaal € 94,50 per overnachting vergoeden voor de kosten van verblijf (logies). Deze vergoeding komt dan in de plaats van een vergoeding voor kosten van het vervoer. Voorwaarde hiervoor is dat dit vervoer op ten minste drie achtereenvolgende dagen nodig zou zijn. Je krijgt dan een vergoeding voor de heen- en terugreis naar de behandellocatie en voor twee of meer overnachtingen in de buurt van waar je wordt behandeld.

Wil je een overnachting declareren? Dan moet je de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s van jouw overnachtingskosten, voorzien van een btw-nummer, bij ons indienen. Wij kunnen je vragen om een betaalbewijs, ook wanneer je de nota contant hebt betaald.

Wie mag deze zorg verlenen

Een taxivervoerder (een natuurlijke- of rechtspersoon) die in het bezit is van de wettelijke voor het uitoefenen van het taxibedrijf vereiste vergunningen en van het TX-Keur of een gelijkwaardig keurmerk. Ook moeten alle vervoerders die ingezet worden voor de uitvoering van het ziekenvervoer in het bezit zijn van een AGB-code.

Bijzonderheden

1. Als De Friesland jou schriftelijk toestemming verleent naar een bepaalde zorgaanbieder te gaan, geldt de beperking van 200 kilometer per enkele reisafstand niet.
2. In gevallen waarin ziekenvervoer per particuliere auto, taxi of openbaar vervoer niet mogelijk is, kan De Friesland toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door De Friesland aan te geven vervoermiddel.
3. Je hebt ook recht op vervoer van een begeleider, als begeleiding noodzakelijk is of als het om begeleiding van kinderen jonger dan zestien jaar gaat. In bijzondere gevallen kan De Friesland vervoer van twee begeleiders toestaan. Wij moeten je hier voorafgaand aan het vervoer wel toestemming voor hebben gegeven.
4. Reis je met een niet-gecontracteerde taxivervoerder, het openbaar vervoer of met eigen vervoer? Gebruik dan het declaratieformulier om jouw verzoek tot vergoeding van de gemaakte kosten bij ons in te dienen. Je vindt dit declaratieformulier op onze website. Op ons verzoek moet je kunnen aantonen dat je de vervoerskosten hebt gemaakt.

Eigen bijdrage

Je bent voor ziekenvervoer per particuliere auto, taxi en openbaar vervoer een bijdrage verschuldigd van € 134,- per kalenderjaar.

De wettelijke eigen bijdrage geldt niet voor logeerkosten en voor vervoer:

1. van een instelling waarin je ten laste van de basisverzekering of de Wlz bent opgenomen, naar een andere instelling waarin je ten laste van de basisverzekering of de Wlz wordt opgenomen voor het ondergaan van een medisch specialistisch onderzoek of een medisch specialistische behandeling waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat;
2. van een instelling als bedoeld onder a. naar een persoon of instelling voor het ondergaan van een medisch specialistisch onderzoek of een medisch specialistische behandeling ten laste van de basisverzekering waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, en het vervoer terug naar die instelling;
3. van een instelling waarin je ten laste van de Wlz bent opgenomen, naar een persoon of instelling voor een tandheelkundige behandeling ten laste van de Wlz, waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, en het vervoer terug naar die instelling.

Toestemming vooraf

Voor ziekenvervoer (met eigen auto, (meerpersoons)taxi of openbaar vervoer), vervoer van een (of eventueel twee) begeleider(s) en voor overnachtingen in plaats van vervoer moeten wij jou vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn, telefoonnummer (058) 291 38 19. Een medewerker van de Vervoerslijn bepaalt of je recht hebt op vervoer en op welke vorm.

Vergoeding

Als je kiest voor een gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij de kosten van ziekenvervoer per taxi volledig. Als je kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal 75% (Zelf Bewust Polis) of 80% (Alles Verzorgd Polis) van het gemiddelde tarief dat De Friesland heeft afgesproken met gecontracteerde zorgaanbieders. Voor vervoer per particuliere auto bedraagt de vergoeding € 0,40 per kilometer. Wij bepalen op basis van de postcode van je vertrekadres en je bestemming het te vergoeden aantal kilometers. Wij doen dit op basis van de snelste route volgens de door ons gehanteerde routeplanner. Meer informatie vind je op onze website of kun je bij ons opvragen.

De vergoeding van ziekenvervoer per openbaar vervoer bedraagt de werkelijke kosten in de laagste klasse van het openbaar vervoer.

Een eventueel verschuldigde eigen bijdrage vergoeden wij niet.

Eigen risico

Deze zorg valt onder het eigen risico.

Zorg in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijke ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of is verergerd.

Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en die optreedt namens de werkgever of namens de Arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten.

Diagnose die door een huisarts, bedrijfsarts, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, regiebehandelaar geneeskundige zorg specifieke patiëntengroepen (GZSP), jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist of medisch specialist is vastgesteld en in jouw patiëntdossier is opgenomen. Als je een bewijs van deze diagnose aan de paramedische zorgverlener kunt overleggen, is een verwijzing voor de behandeling niet meer nodig.

Een overeenkomst op basis waarvan degenen die behoren tot een specifieke groep (bijvoorbeeld werknemers van een bedrijf of leden van een organisatie) een verzekeringsovereenkomst kunnen sluiten. De overeenkomst wordt afgesloten tussen De Friesland en een werkgever of een rechtspersoon.

Een DBC of DBC Zorgproduct is het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt, gedurende een vastgestelde periode. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die in rekening mag worden gebracht. Een DBC bestaat dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en een medisch specialist die voortkomen uit een zorgvraag van een patiënt.

De Friesland Zorgverzekeraar NV (Kamer van Koophandel nummer 50884565) die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt.

Behalve Nederland worden onder EU-landen verstaan de volgende landen binnen de Europese Unie: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld.

De EER-landen zijn de lidstaten van de EU plus Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Het tarief dat De Friesland zou hebben betaald aan een gecontracteerde zorgaanbieder met dezelfde kwalificaties als de niet-gecontracteerde zorgaanbieder waarnaar de verzekerde zich in plaats hiervan heeft gewend.

Een huisarts kan advies vragen aan bijvoorbeeld een medisch specialist, gezondheidszorgpsycholoog, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten, zodat een passende diagnose, behandeling of doorverwijzing kan worden geboden. Deze raadpleging kan in verschillende vormen (face-to-face of digitaal) plaatsvinden. Het meedenkadvies gaat om contact tussen de huisarts en andere zorgverlener, zonder direct patiëntcontact. Contact tussen de huisarts en de andere zorgverlener waarbij je aanwezig bent, noemen wij een meekijkconsult. Het verkennend gesprek is een vorm van een meekijkconsult tussen jou en een GGZ-professional of een professional uit het sociaal domein.
Het meedenkadvies, meekijkconsult en verkennend gesprek vallen onder artikel 3.8 Huisartsenzorg.

Meerdere zorgverleners met verschillende medisch-inhoudelijke kennis die in samenwerking met elkaar zorg leveren.

Defriesland.nl

Zorg, bestaande uit de herkenning, stabilisatie en reanimatie van alle acute medische patiënten. Het gaat bij de spoedeisende hulp (SEH) om het behandelen van spoedeisende aandoeningen en het verwijzen naar meer gespecialiseerde behandelaars.

Een land niet behorende tot de Europese Unie of EER lidstaten, waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten en waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder vallen Australië, Bosnië-Herzegovina, Kaapverdië, Kroatië, Noord-Macedonië, Montenegro, Servië, Tunesië, Turkije, het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland.

Een verwijzing dient altijd voorafgaand aan de gedeclareerde zorg te zijn afgegeven. Een verwijzing bevat ten minste een omschrijving van de klachten van de verzekerde en de reden van de verwijzing, in de vorm van een specifieke medisch inhoudelijke vraagstelling van de verwijzer aan een (met name genoemde) zorgaanbieder. Een verwijzing is maximaal 1 jaar geldig, met uitzondering van een verwijzing voor GGZ. Deze verwijzing is maximaal 9 maanden geldig tot het moment van aanmelding bij de zorgaanbieder.

De verzekerde is degene van wie de ziektekosten verzekerd zijn.

De verzekeringnemer is degene die de verzekeringsovereenkomst met De Friesland heeft gesloten.

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Deze wet bevat regels voor de kwaliteit van de zorgverlening door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Voor verdere informatie kun je bigregister.nl raadplegen.

Wet langdurige zorg.

Een instelling, niet zijnde een ziekenhuis, die medisch specialistische zorg aanbiedt.

Persoon of instelling die een of meer vormen van zorg in het kader van deze verzekeringsvoorwaarden kan verlenen. Met een zorgaanbieder als bedoeld in dit artikel wordt gelijkgesteld een zorgaanbieder die buiten Nederland is gevestigd en die volgens het recht van het land van vestiging beschikt over kwalificaties die gelijkwaardig zijn aan die welke in Nederland gelden; kwalificaties die voldoen aan Richtlijn 2001/19/EG, Pb EG L 206. Artsen, tandartsen, verloskundigen, verpleegkundigen en apothekers opgeleid binnen één van de EU-lidstaten worden geacht hieraan te voldoen.